一、报告开篇和事故认定

2025年3月23日，五华区红云街道办事处辖区内云南**有限公司，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规的规定，五华区人民政府成立了“3·23”调查组进行调查。

经调查认定，“3·23”一般机械伤害事故是一起因作业人员赵*（死者）安全意识不足、违反安全生产规章制度，且成都**印刷设备有限公司未督促从业人员遵守操作规程、安全生产责任制落实不到位而导致的一般生产安全事故。

二、事故基本情况

（一）事故涉及单位和人员基本情况

成都**印刷设备有限公司成立于2012年9月，统一社会信用代码91510100052537****，法定代表人为李*，注册地址为成都高新西区。经营范围包括：一般项目：机械设备销售；通用设备修理等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

董*，男，汉族，居民身份证号码3701231971022****，系成都**印刷设备有限公司的总经理，安全生产第一责任人。

赵*，系本次事故死者。男，汉族，居民身份证号码21132219970811****。

（二）事故发生经过

2025年3月23日08时30分左右，成都**印刷设备有限公司售后服务工程师赵*（死者）及同事孙**、王**，到达云南**有限公司二车间印刷设备安装生产线并开展机器调试准备工作。事发时该印刷设备尚处于调试设备阶段，未正式投入使用，赵*工作内容是为印刷设备加注黄油。10时50分左右，赵*（死者）同事听到叫喊声，立即跑到事故地点发现赵*脖子卡入机器滚筒中间失去意识，随即呼叫另外的作业人员开展人员抢救。10时55分，王**通过操作将滚筒降下救出赵*，后经120送往医院进行抢救，赵*于15时01分经医院抢救无效死亡，死亡原因为呼吸心跳骤停。

（三）事故现场情况

事故地点：云南省昆明市五华区云南**有限公司。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。具体情况如下：

赵*，男，汉族，居民身份证号码21132219970811****。为成都**印刷设备有限公司售后服务工程师，负责云南**有限公司印刷设备的设备安装和调试工作。

2.直接经济损失

本次事故直接经济损失约186万。

三、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报和响应情况

事故发生后，现场作业人员立即拨打了120电话，随后120和110迅速组织人员到达现场。120进行现场抢救后将人员送往医院，120和110响应迅速。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场作业人员立即拨打120并开展人员抢救和应急处置工作，云南**有限公司分管安全生产人员接到电话通知后也立即赶赴事故现场，随后五华区应急局执法人员和相关部门赶赴现场进行处置和开展事故调查。现场应急反应迅速、处置得当。

四、事故原因分析

（一）事故发生的直接原因

赵*（死者）安全意识不足，在进行印刷设备加油工作时未佩戴个人劳动防护用品，违反操作规程将头探入机器内部，不慎背部触碰安全拉绳急停开关，触发设备内滚筒自动防压手功能，导致滚筒上升，将其颈部挤轧于滚筒之间导致死亡，以上是本起事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

成都**印刷设备有限公司未监督、教育赵*佩戴、使用个人劳动防护用品，未监督赵*落实公司相关安全管理制度，安全生产主体责任落实不到位是本次事故发生的间接原因。赵*违规操作将头探入机器内，且未佩戴个人劳动防护用品做好安全措施，违反了《相关方安全协议》和《安全交底书》中的劳动防护要求以及单位安全管理制度中的操作要求，成都**印刷设备有限公司监督本单位工作人员落实相关安全制度不到位。

成都**印刷设备有限公司主要负责人在履行法定职责、落实安全生产责任制、员工安全教育和培训方面不到位。董*作为成都**印刷设备有限公司主要负责人和安全生产第一责任人，未督促作业人员严格落实安全管理制度的操作规程，对员工的安全管理和培训落实不到位。

五、事故相关单位及人员的责任认定和处理建议

（一）事故责任单位和人员

1.成都**印刷设备有限公司的工作人员赵*安全意识淡薄，未按照规定佩戴个人劳动防护用品，违反操作规程将头和身体探入机器内部进行调试，误触安全拉绳将其颈部挤轧于滚筒之间导致事故发生。鉴于其已经在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.成都**印刷设备有限公司未监督、教育赵*佩戴、使用个人劳动防护用品，未能监督赵*落实本单位安全责任制和安全培训内容，对事故的发生负有责任。

3.成都**印刷设备有限公司的总经理董*，系安全管理的第一责任人、安全生产的主要负责人，未能督促公司员工赵*落实安全生产责任，对员工的安全教育不足,对事故的发生负有责任。

（二）事故责任单位和人员的处理建议

1.赵*，男，成都**印刷设备有限公司机械工程师，在云南**有限公司二车间调试印刷设备时，未佩戴个人劳动防护用品违规操作将头探入机器内部，背部误触安全拉绳使滚筒提升挤压头部，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究事故责任。

2.成都**印刷设备有限公司未监督、教育工作人员赵*佩戴、使用个人劳动防护用品，未能监督赵*落实相关安全责任制，建议由昆明市五华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

3.董*系成都**印刷设备有限公司的主要负责人和安全生产第一责任人，未能督促赵*落实本单位安全生产责任，赵*违反本岗位安全生产职责，违规操作且未佩戴个人劳动防护用品，导致事故发生。建议由昆明市五华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。

六、防范措施及建议

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任严防类似事故的发生，提出以下整改和防范措施：

（一）强化从业人员教育培训。要指导员工正确处理和应对突发事件，保障自身生命财产安全，以人为本，加强保护自身安全的意识。健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。成都**印刷设备有限公司要针对本次事故暴露出的安全管理存在的问题，全面整改并认真落实企业主体责任。要认真履行国家法规赋予主要负责人和其他负责人的安全管理职责，健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程。

（三）成都**印刷设备有限公司要深刻吸取事故教训。加强作业现场安全管理，落实各项安全防护措施；加强工人的安全培训教育，提高工人的安全思想意识，告知作业人员作业现场的危险因素和防范措施，并严格督促作业人员落实安全操作规范和流程、正确佩戴个人劳动防护用品，防止类似事故再次发生。

五华区人民政府“3·23”事故调查组

                         2025年6月3日