五华华山东阳市吉茂建筑劳务有限公司“6·30”一般高坠事故调查报告
一、报告开篇和事故性质认定
2025年6月30日17时许,昆明市五华区华山街道办事处辖区内KC2008-50地块(一二一大街项目),发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定,五华区人民政府成立了“6·30”事故调查组(以下简称“调查组”)对事故展开调查。
经调查,“6·30”一般高坠事故是一起因作业人员孔XX(死者)安全意识不足、违反安全生产规章制度,东阳市吉茂建筑劳务有限公司现场防护、监管及安全生产责任制落实不到位而导致的一般生产安全事故。
二、事故基本情况
(一)事故涉及单位和人员基本情况
东阳市吉茂建筑劳务有限公司成立于2019年11月26日,统一社会信用代码:91330783MA2EE4XXXX,法定代表人为朱XX,注册地位于浙江省金华市东阳市巍山镇。经营范围包括:承接建筑劳务(不含涉外劳务);房屋建筑工程、室内外装饰工程、水电安装工程施工;建筑科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
朱XX,女,汉族,1992年10月16日出生,居民身份证号码:33072419921016XXXX,系东阳市吉茂建筑劳务有限公司的法定代表人和主要负责人。
孔XX,系本次事故死者。男,汉族,1964年2月1日出生,居民身份证号码:53222419640201XXXX,住址:云南省宣威市杨柳乡。
(二)事故发生经过
2025年6月30日17时55分,东阳吉茂公司水电班17名工人到达施工现场,17时,水电班组工人孔XX被安排到7-B附楼3楼屋顶风井洞口做补洞套管工作。水电班组长夏XX到3楼屋顶检查工作,在距离孔XX5米左右时突然听到惊叫和物体坠落的声音,夏XX立即跑到3楼屋顶风井洞口发现孔XX已经坠落到3楼,便立马通知工友一起下去查看。项目管理人员随即拨打120电话,120急救人员将伤者送往医院进行抢救,最终孔XX经抢救无效死亡,依据医院出具的医学证明,死亡原因为意外坠落的晚期效应。
(三)事故现场情况
事故地点:昆明市五华区KC2008-50地块(一二一大街项目)工地7-B附楼3楼屋顶风井洞。
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。具体情况如下:
孔XX,男,汉族,居民身份证号码:53222419640201XXXX,住址:云南省宣威市杨柳乡,为东阳吉茂公司员工。
2.直接经济损失
本次事故直接经济损失约118万元。
三、事故应急处置和评估情况
(一)事故信息接报和响应情况
事故发生后,施工单位项目管理人员立即拨打了120电话,随后工友拨打了110报警,120和公安迅速组织人员到达现场,120和110响应迅速。
(二)事故现场应急处置情况
发现事故后,施工单位立即启动应急预案,组织救援、保护现场、疏散人群,施工单位的项目管理人员立即拨打了120电话,120迅速赶到现场进行救治,工友拨打了110报警,随后区应急管理局执法人员立即赶赴现场进行处置和开展调查。现场应急反应迅速、处置得当。
(三)医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况:事故发生后,现场人员立即拨打120电话,120急救车于将受伤人员送至医院进行抢救无效死亡,死亡原因为意外坠落的晚期效应。
2.善后情况:事故发生后,东阳吉茂建筑劳务有限公司与死者家属共同至华山街道人民调解委员会申请调解,并达成人民调解协议书.
四、事故原因分析
(一)事故发生的直接原因
孔XX(死者)安全意识不足,在有高处坠落风险的洞口作业未落实公司安全管理制度,因操作不当失足从洞口跌落至地面受伤,最终经抢救无效死亡,以上是本起事故发生的直接原因。
(二)事故发生的间接原因
东阳吉茂公司未严格按照安全防护标准进行洞口防护,未监督孔XX严格落实公司安全管理制度,对员工的安全监管不到位是本次事故发生的间接原因。
东阳吉茂公司主要负责人在履行法定职责、落实安全生产责任制、员工安全教育和培训方面不到位。孔XX参与了安全教育培训,因操作不当失足从洞口跌落至地面受伤,最终经抢救无效死亡。朱XX作为东阳吉茂公司的法定代表人、安全生产第一责任人,未督促作业人员严格落实安全管理制度的操作规程,未及时排查施工场所存在的安全隐患,对员工的安全管理和监督落实不到位。以上是本次事故发生的间接原因。
五、事故责任单位及人员的责任认定和处理建议
(一)事故责任单位及人员
1.东阳吉茂公司的工作人员孔XX安全意识不足,在有高处坠落风险的洞口作业,未落实公司安全管理制度,因操作不当失足从洞口跌落至地面受伤,导致事故发生。对事故发生负有责任,鉴于其已经在事故中死亡,建议不予追究责任。
2.东阳吉茂公司未严格按照施工方案及相关标准进行洞口防护,未监督孔XX落实公司安全管理制度,孔XX因操作不当最终导致坠落而亡。东阳吉茂公司对员工的安全教育和监管不到位,对事故的发生负有责任。
3.东阳吉茂公司的法定代表人、主要负责人朱XX未能督促孔XX落实公司安全管理制度,对员工的安全培训和监管不到位,孔XX因操作不当坠落导致事故发生。朱XX对事故的发生负有责任。
(二)事故责任单位及人员的处理建议
1.孔XX,男,东阳吉茂公司工作人员,在7-B附楼3楼屋顶做补洞套管工作过程中,因操作不当坠落导致事故发生,对事故的发生负有责任,鉴于其已经在事故中死亡,建议免于追究事故责任。
2.东阳吉茂公司未严格按照施工方案及相关标准进行洞口防护,未监督孔XX落实公司安全管理制度,建议由昆明市五华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。
3.朱XX作为东阳吉茂公司的法定代表人和主要负责人,未能督促孔XX落实公司安全管理制度,对员工的安全培训和监管不到位,孔XX违反安全管理规定,导致事故发生。建议由昆明市五华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。
六、防范措施及建议
针对本次事故暴露出的问题,为认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任严防类似事故的发生,提出以下整改和防范措施:
(一)严格落实企业安全生产主体责任。要认真履行国家法规赋予主要负责人和其他负责人的安全管理职责,落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程。东阳吉茂公司要深刻汲取事故教训,深刻反思事故暴露的问题,主要负责人牵头负责落实整改,认真落实相关法律法规,明确安全生产主体职责,坚决杜绝类似事故再次发生。
(二)落实企业主体责任,夯实本质安全。企业主要负责人要严格履行第一责任人责任,全面负责落实本单位的安全生产工作,把安全发展理念贯穿到生产、经营全过程。全面开展安全风险管控和隐患排查治理,全面提升本质安全水平,加大对违章行为的处罚力度。
(三)强化从业人员教育培训和作业现场的安全监管。企业要加强从业人员教育培训,指导员工正确遵守安全生产操作规程,正确处理和应对突发事件,保障自身生命财产安全,以人为本,加强保护自身安全的意识。健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程,督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程。
五华区人民政府“6·30”事故调查组
2025年10月20日

