2024年4月28日11时许，昆明市五华区普吉路以东项目A4-1地块实景展示区精装修工程项目(以下简称“精装修工程”)发生一起高处坠落致1人死亡事故。

事故发生后，昆明市五华区应急管理局高度重视，积极做好事故善后工作，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，昆明市五华区人民政府于2024年5月6日批准成立了由区应急管理局、区住房和城乡建设局、普吉街道办事处、区司法局、区总工会、区人力资源和社会保障局、市公安局五华分局等部门组成“4·28”事故调查组，对事故开展调查工作，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故性质和等级

经调查认定五华普吉城中村改造项目“4·28”事故是一起一般生产安全事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1、昆明市五华区华明建材经营部（以下简称“华明建材经营部”），成立于2015年6月，经营者：赵XX，统一社会信用代码：91610133MAB0QAXXXX，类型：个体工商户，注册资本：伍拾万元人民币，经营范围：住宅室内装饰装修一般项目：建筑装饰材料销售等。

2、深圳市远筑建设工程有限公司（以下简称“远筑公司”）成立于2018年12月，法定代表人：何XX；统一社会信用代码：91440300MA5FF1XXXX；企业类型：有限责任公司；企业地址：深圳市龙华区龙华街道玉翠社区；注册资本：9000万元人民币；经营范围：室内外装饰工程设计；建筑工程设计咨询；装饰装修新工艺的研发；建筑劳务分包；建筑工程，建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、脚手架工程、地基基础工程、钢结构工程的施工等。

（二） 事故相关人员概况

1、赵XX，华明建材经营部的主要负责人，系本次事故死者。身份证号：5129251963100XXXX，住址：云南省昆明市五华区。

2、周XX，男，户籍地住址：浙江省诸暨市。公民身份号码：3306251959122XXXX。周XX为精装修工程中劳务作业和零星材料供应的负责人。

（三）安全管理情况

远筑公司作为精装修工程的承包人，持有能开展该精装修工程的合法的建筑企业资质证书以及安全生产许可证书，指定精装修工程中的劳务作业和零星材料由周XX班组完成，远筑公司和周XX将劳务班组中零星的劳务作业交由华明建材经营部承揽，承揽作业的内容在昆明市五华区华明建材经营部登记注册的合法经营范围内（住宅室内装饰装修）。

事故发生现场的临时楼梯是远筑公司搭建的，固定在平整的地面，无滑动可能，两侧有扶手，楼梯无损坏、表面无污垢，事故发生当天天气状况为多云转晴。

（四）事故发生经过

2024年1月12日，远筑工程承包了精装修工程，由周XX班组负责劳务和零星材料供应作业部分。2024年4月27日，周XX和赵XX通过电话沟通，工地有工作需要华明建材经营部承揽，双方约定次日由赵XX到工地完成。2024年4月28日早8时许，周XX交代需要完成的承揽工作内容为和朱XX一起完成7号楼贴施工图纸保护膜工作和8号楼做红外放线验收工作。10时50分许，朱XX与赵XX经7号楼施工电梯旁一楼到地面的钢管搭建的固定的临时楼梯到8号楼做红外放线验收工作，下临时楼梯时，赵XX从临时楼梯上距离地面约60厘米的地方摔下，口鼻流血，朱XX立即拨打电话通知周XX，现场其他人员随即拨打电话叫120，救护车到现场后对赵XX进行抢救，11时43分赵XX经抢救无效死亡，云南省急救中心出具的《医疗尸检建议书》载明“赵XX因呼吸心跳骤停死亡”。

（五）事故现场情况

事故发生地点：昆明市五华区普吉路以东项目A4-1地块。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

事故发生后，朱XX和现场人员立即拨打120急救电话，120及时赶到现场开展抢救工作。周XX及时拨打110报警，110接警后立即出警到现场处置，并于2024年4月28日上午11时45分将该情况报转至五华区应急管理局，五华区应急管理局接报后立即组织人员到现场开展处置工作。  

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，周XX和朱XX在现场对赵XX的伤情和生命体征进行观察，经120抢救后确认赵XX情况严重后，周XX及时拨打110报警电话。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况：120急救接到电话后，约十分钟后到达现场，对赵XX进行抢救，赵XX经现场抢救无效宣布死亡。

2.善后情况：事故发生后周XX积极与死者家属协商处理赔偿事宜，2024年4月30日周XX与死者家属达成《一次性伤亡赔偿协议》。目前已经支付完毕，死者尸体已火化。

（四）事故应急处置评估

该起事故从发生到120救护车达到现场进行急救整个应急处置过程迅速，事故发生后第一时间拨打急救电话，处置得当。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

四、事故原因分析

经现场勘查、结合对相关人员的询问笔录及查阅台账资料，形成如下事故原因分析。

（一）事故直接原因分析

事故发生的直接原因是赵XX在下钢管搭建的临时楼梯时从距离地面约60厘米的地方摔下经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因分析

赵XX安全意识淡薄，未意识到扛着木制人字梯下楼梯的危险性，扛着木制人字梯下楼梯，不能保证始终有一只手抓牢楼梯护栏，不符合安全使用楼梯的规定。对事故的发生负有责任。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问等资料分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

六、对有关责任单位或人员的处理建议

事故发生单位华明建材经营部在完成承揽工作的过程中，赵XX下临时楼梯时扛着木制人字梯，不符合使用梯子过程中必须保持一只手抓牢的安全操作标准，其行为违反了《安全生产法》第二十条的规定，对事故的发生负有主要责任。赵XX作为华明建材经营部的主要负责人，安全意识淡薄，下楼梯时扛着木制人字梯，不符合使用楼梯的安全标准，对事故的发生负有主要责任，鉴于个体工商户和经营者的财产和人格不独立，华明建材经营部的经营者赵XX已在事故中死亡，建议对华明建材经营部和赵XX不予处罚。

远筑公司依法承包精装修工程后，确定由周XX班组负责完

成精装修工程中的劳务作业和零星材料供应，远筑公司和周XX在承揽作业中无指示或选任的过错，现场由远筑公司搭建的临时楼梯充分固定、无滑动可能，两侧有扶手，梯子无损坏、事故发生当天天气情况好，赵XX下楼梯时，楼梯上只有赵XX一人，远筑公司和周XX对于事故的发生无过错。建议对远筑公司和周XX不予处罚。

七、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任严防类似事故的发生，提出以下整改和防范措施：

（一）生产经营单位要吸取本次事故教训，不具备法律法规和相应国家标准或行业标准规定的安全生产条件，不得开展生产经营活动。建筑施工现场有较多安全隐患，要牢固树立保障作业人员安全生产的意识，开展建筑施工劳务作业应当具备国家法律法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和知识管理能力，不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

（二）生产经营单位必须深刻吸取事故教训，执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准，以确保安全生产，降低生产安全事故发生风险。督促作业人员严格按照操作规程进行作业，加强作业现场管理和安全检查，层层落实安全生产责任制，防止生产安全事故发生。

五华区人民政府“4·28”事故调查组