一、报告开篇和事故性质认定

2024年2月13日13时许，昆明五华北控环境产业发展有限公司发生一起车辆伤害致1人死亡事故。因此次事故善后工作正在处理过程中，目前暂无法统计直接经济损失。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，昆明市五华区人民政府于2024年2月14日批准成立“2·13莲华街道羊仙坡24号昆明技师学院垃圾房1人死亡事故调查组”（以下简称事故调查组）。

经调查认定“2·13”莲华街道羊仙坡24号昆明技师学院内垃圾房一人死亡事故是一起因车辆驻车制动装置不能产生有效制动效能、人员安全意识淡薄、应急处置不当、企业安全生产主体责任落实不到位导致的一般生产安全事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.昆明五华北控环境产业发展有限公司（以下简称“北控环境公司”），法定代表人：刘建军；统一社会信用代码：91530100XXXN3GXXXX；企业地址：云南省昆明市五华区；注册资本：10158万元人民币；经营范围：从事城市生活垃圾（含粪便，餐厨垃圾）经营性清扫、收集、运输服务；从事城市生活垃圾（含粪便及餐厨垃圾、可回收物）经营性处理服务；城市环境卫生管理；城市道路冲洗、机械清扫保洁、冲刷、喷雾压尘；公共厕所维护管理、化粪池清掏；提供环卫清洁；建筑物清洁；园林绿化养护；河道保洁；工程设计；环卫技术的开发、咨询及服务；自有软件开发及应用软件服务；设计、制作、代理、发布广告；物业管理；公厕租赁、车辆设备租赁、住房租赁经营。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施范围）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.刘建军，男，蒙古族，北控环境公司法定代表人，身份证号：15XXXXXXXXXXXXXXXX。户籍地住址：北京市朝阳区。

（二）安全管理情况

1.安全管理机构配置：北控环境公司日常安全管理由总经理负责，公司设立了安环品质部，安环品质部下设副经理及主管两个管理岗位，其中副经理负责公司日常安全管理工作，主管组织开展日常安全检查工作。安全培训工作是安环部主管和其他生产部门负责人联合执行。

2.安全管理制度：北控环境公司制定有《安全生产责任制度》、《安全教育培训制度》、《安全检查及隐患排查治理制度》、《垃圾压缩车安全操作流程及管理办法》等安全管理制度和流程等。胡XX在入职时签订了《驾驶员岗位安全责任书》、《关于员工严重违纪及重大突发事件上报流程告知函》、《员工守则》。

3.安全教育培训：胡XX于2021年进入北控环境公司工作，公司对其进行了入职培训和定期培训，自2023年1月至事故发生前由北控环境公司进行过15次安全教育培训工作。培训内容主要是对北控环境公司的安全管理制度进行宣贯，对交通法律法规、行车安全注意事项、车辆驾驶过程中的注意事项等。2024年2月5日北控环境公司对包括胡XX在内的员工进行了安全教育培训，培训记录显示北控环境公司对员工关于中转站及收运点操作流程已进行安全教育培训，培训内容包含并强调了在清运过程中的正确操作流程：进入垃圾点位、修理厂、路段、垃圾发电厂等位置时必须拉手刹、并垫好三角木。

（三）事故发生经过

2024年2月13日，北控环境公司王XX和机械作业中心垃圾车驾驶员胡XX驾驶车牌为云A·V25XX的垃圾清运车到昆明市五华区羊仙坡昆明技师学院垃圾房清运垃圾，12时25分许，胡XX驾驶车辆进入昆明技师学院正大门，后到昆明技师学院垃圾房清运垃圾，车辆停放在垃圾房内，停放位置有坡度，13时许，在铲了半车多垃圾后，胡XX操作遥控装置压垃圾，压完垃圾后车辆发生溜车，胡XX从车尾绕经副驾驶位置到车前，背靠车头欲将车辆阻停，被挤在车头和护栏之间，随后车辆将护栏及花台撞坏，胡XX也被撞跌落至下层平台地面，王XX到驾驶位将车辆熄火，随后联系昆明技师学院保安人员打电话叫120救护车并报警，13时46分许120到场后，经医生确认胡XX已经死亡。

（四）事故现场情况

1.事故发生地点：昆明市五华区羊仙坡昆明技师学院垃圾房。

2.垃圾清运车基本情况：车辆所有权人为：北控环境公司；车牌号：云A·V25XX；车辆识别代码：LEFYEDG4ZJHN5XXXX，检验有效期至2024年11月，强制报废日期至2033年11月9日，2024年2月14日，昆明市公安局五华分局聘请云南省交通科学研究院对案涉垃圾清运车刹车系进行鉴定，2024年2月18日云南省交通科学研究院司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》（交科院司鉴中心【2024】车鉴字第54-003号）。

（五）事故相关人员基本信息

死者胡XX（北控环境公司机械作业中心垃圾车驾驶员）性别男，民族汉，1968年8月出生，5X岁，户籍地址：云南省曲靖市，公民身份号码5322331968082XXXXX。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况

事故发生后，王XX和昆明技师学院保安立即拨打120急救电话并拨打110报警。110接警后立即出警到现场处置，并将该情况报转至五华区应急管理局，2023年2月14日，五华区应急管理局接到事故报告后高度重视，依法依规开展调查、稳妥有序做好各项善后工作，向昆明市五华区人民政府提交成立事故调查组的请示文件，按规定逐级上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，王XX及时将车辆熄火，看到胡XX被撞后跌落到护栏下一层平台地上，脸部有血，左腿折着，有呼吸，没有意识，身上有块碎砖块。王XX拿走碎砖块并呼叫昆明技师学院保安拨打120急救电话和报警电话。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况：2024年2月13日13时46分许，120急救人员到达现场，经现场抢救无效宣布死亡。

2.善后情况：事故发生后北控环境公司积极与死者家属协商处理赔偿事宜，2024年2月23日北控环境公司与死者家属在昆明市五华区一站式矛盾纠纷调解中心人民调解委员会的主持下达成调解协议，北控环境公司已经按照调解协议的约定将赔偿款支付给死者家属，剩余款项双方约定向保险公司申报，目前保险公司尚未确定赔付金额。

（四）事故应急处置评估

该起事故从发生到120救护车达到现场进行急救整个应急处置过程迅速，事故发生后第一时间将车辆熄火并拨打急救电话、进行报警处置得当。                         

四、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

1.物的不安全状态。垃圾清运车驻车制动装置不能产生有效制动效能。

2.人的不安全行为。北控环境公司机械作业中心垃圾清运车驾驶员胡XX在车辆发生溜车过程中采取应急处理措施不当，阻挡溜车方式不当，导致事故发生。

（二）事故间接原因分析

1.北控环境公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全教育培训不到位，公司机械作业中心垃圾车驾驶员胡XX不了解和掌握车辆事故应急处理措施。二是隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。北控环境公司未及时发现事故车辆在驻车制动装置不能产生有效制动效能的情况下继续使用的事故隐患。

2.北控环境公司主要负责人刘建军，未落实全员安全生产责任制，公司机械作业中心垃圾车驾驶员胡XX不了解和掌握车辆事故应急处理措施。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时发现事故车辆在驻车制动装置不能产生有效制动效能的情况下继续使用的事故隐患。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

2024年2月14日，昆明市公安局五华分局莲华派出所聘请云南省交通科学研究院司法鉴定中心对事故车辆（牌照为云A·V2530）的刹车系进行鉴定，出具了司法鉴定意见书（交科院司鉴中心[2024]车鉴字54第003号）。检验发现事故车辆（云A·V2530）的制动系主要性能符合GB7258-2017中相关规定及GB/T18344-2016中相关技术条件的要求，合格。驻车制动装置不能产生有效制动效能，不符合GB7258-2017的相关规定。

（四）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。

五、有关责任单位存在的问题

事故发生单位北控环境公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，公司机械作业中心垃圾车驾驶员胡XX不了解和掌握车辆事故应急处理措施。隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，未及时发现事故车辆在驻车制动装置不能产生有效制动效能的情况下继续使用的事故隐患。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

胡XX作为北控环境公司的机械作业中心垃圾车驾驶员，车辆在坡道溜车时，应急处置方式不当，致使被车辆撞到护栏下导致事故的发生。对该起事故负直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故责任人的处理建议

刘建军作为北控环境公司的主要负责人，未落实本单位全员安全生产责任制，公司机械作业中心垃圾车驾驶员胡XX不了解和掌握车辆事故应急处理措施。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未及时发现事故车辆在驻车制动装置不能产生有效制动效能的情况下继续使用的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定。建议由昆明市五华区应急管理局对其依法依规进行调查处理。

（三）对事故责任单位的处理建议

北控环境公司安全生产主体责任落实不到位，未及时发现事故车辆在驻车制动装置不能产生有效制动效能的情况下继续使用的事故隐患，未依法对本单位人员进行安全教育培训，胡XX作为北控环境公司的机械作业中心垃圾车驾驶员，不知晓应急处置措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定和第二十八条第一款等规定，对该起事故的发生负有责任。建议由昆明市五华区应急管理局对其依法依规进行调查处理。

七、事故整改和防范措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任严防类似事故的发生，提出以下整改和防范措施：

（一）深入贯彻落实以人民为中心的安全发展理念。深入学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于安全生产、应急管理、防灾减灾救灾重要论述，统筹发展和安全两个大局，始终坚持人民至上、生命至上，始终坚守安全生产“红线”政治要求，坚决克服和避免安全生产工作中的形式主义、官僚主义，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产方针，把党中央、国务院和各级党委政府关于安全生产的决策部署变成地方党委政府守土尽责的政治自觉、负有安全生产监督管理职责部门履职尽责的行动自觉。

（二）强化从业人员教育培训。要指导员工正确处理和应对突发事件，保障自身生命财产安全。健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，督促员工认真落实作业车辆操作制度和维修复核工作。

（三）加强隐患排查并及时采取技术、管理措施消除事故隐患。任何生产经营单位都要牢固树立法治意识和法制观念，运用法治方式规范安全生产秩序，做到“安全责任到位、安全投入到位、教育培训到位、安全管理到位、应急救援到位”。严格落实安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防工作机制，把安全风险挺在事故隐患的前面、把事故隐患挺在事故的前面，严防安全风险演变酿成事故。持续提升安全生产治理能力和治理水平，持续提升生产经营单位从业人员的安全意识、安全素质、安全技能、应对和处置突发状况的能力，规范垃圾清运作业活动现场秩序的监督管理。