五华小康大道江东境界广场“6·02”一般生产安全事故调查报告
五华小康大道江东境界广场“6·02”一般生产安全事故调查报告
五华区政府事故调查组
2023年7月26日
目录
一、报告开篇和事故性质认定…………………………………1
二、事故基本情况………………………………………………1
（一）事故发生单位及相关单位概况……………………1
（二）事故发生单位管理情况……………………………2
（三）事故发生经过………………………………………3
（四）人员伤亡和直接经济损失情况……………………3
三、事故应急处置和评估情况…………………………………4
（一）事故信息接报及响应情况…………………………4
（二）事故现场应急处置情况……………………………4
（三）医疗救治和善后情况………………………………4
（四）事故应急处置评估…………………………………4
四、事故原因分析………………………………………………5
（一）事故发生的直接原因………………………………5
（二）其他可能原因排除…………………………………5
（三）事故发生的间接原因………………………………5
五、有关责任单位存在的主要问题……………………………5
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议…………………6
七、事故主要教训………………………………………………8
八、事故防范和整改措施………………………………………8
一、报告开篇和事故性质认定
2023年6月2日14时许，位于昆明市五华区小康大道境界广场8栋1-4层拆除及砌墙工程施工现场发生一起工人在施工现场摔倒致颅脑损伤死亡事故，直接经济损失人民币850000元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，昆明市五华区人民政府于2023年 6 月 7日批准成立“五华区小康大道境界广场‘6·02’工地一人死亡事故调查组”（以下简称事故调查组）。经调查认定，五华区小康大道境界广场“6·02”工地一人死亡事故是一起因为企业履行安全生产管理职责不到位造成的一般生产安全事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
赵XX，女，身份证号：532233XXXXXXXXXXXX，民族：汉族，1969年4月5日出生，户籍地住址：云南省曲靖市会泽县。
昆明琪伟建筑工程有限公司（以下简称“琪伟建筑公司”），统一社会信用代码：91530103MA6XXXXXXX，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：吕XX，注册资本：人民币伍拾万元整，经营范围：建筑材料销售；机械设备租赁；施工劳务；建筑工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），注册地址：云南省昆明市盘XX区XX头街道宝云社区棕皮营新村。
吕XX，男，身份证号：51023119690820XXXX，民族：汉族，1969年8月20日出生，户籍地住址：重庆市荣昌县。
天津金城铭泰建设工程有限公司（以下简称“金城铭泰公司”），统一社会信用代码：91120116MAXXXXXXXX，企业类型：有限责任公司，法定代表人：陈X，注册资本：壹仟万元人民币，经营范围：建设工程施工；建设工程设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程勘察；建筑智能化系统设计；建筑物拆除作业（爆破作业除外）等。注册地址：天津经济技术开发区。有建筑业企业资质证书（建筑装修装饰工程专业承包二级）。
陈X，男，身份证号：42112519770224XXXX，民族：汉族，1977年2月24日出生，户籍地住址：湖北省浠水县。
（二）事故发生单位安全管理情况
琪伟建筑公司与金城铭泰公司签订了《安全生产责任书》，没有制定安全教育培训计划，没有安全教育记录、没有安全生产规章制度和操作规程，没有生产安全事故应急救援预案，没有设置安全生产管理机构或者配备专职或兼职安全生产管理人员。
金城铭泰公司，与琪伟建筑公司签订了《安全生产责任书》，制定了安全管理规章制度，但是未建立相关安全管理机构、未配备专职或兼职安全生产管理人员，聘请进行工程的协调及安全管理的人员未取得安全生产管理人员资格证书，没有安全检查记录，事故发生后及时进行了处理，已经和死者家属签订赔偿协议并履行完毕。
（三）事故发生经过
2023年4月25日，金城铭泰公司与琪伟建筑公司签订了《建筑工程劳务分包协议合同书》，约定由琪伟建筑公司承包金城铭泰公司的案涉劳务分包工程，完成昆明市五华区小康大道境界广场8栋1-4层拆除及砌墙工程中楼内楼面、墙体拆除和垃圾清运以及砌墙工程。双方于同日签订了《安全生产责任书》，琪伟建筑公司于2023年4月19日进场施工，2023年6月2日13时30分许，琪伟建筑公司工人保XX和赵XX一起到江东境界8幢工作，工作内容为完成江东境界8幢的墙面安装层板。工作过程中，保XX在外墙操作，站在人字梯上往墙上打孔，赵XX在内墙工作，站在高约1.5米的人字梯上，待保XX将墙面打穿后相互配安装层板。14时许，保XX听到墙对面有梯子倒地的声音，迅速绕到内墙查看，看到赵XX躺在地上，嘴和鼻子在流血，约1.5米高的木质人字梯倒在地上，赵XX的安全帽掉在地面上。保选书迅速电话通知了吕XX，吕XX接到电话后不到5分钟赶到事故现场，发现赵XX嘴巴和鼻子在流血，不敢移动伤者，当即让人打电话叫120,120急救于2023年6月2日14时18分许到达事故现场抢救后确认赵XX死亡，于是吕XX随即让人打电话报警。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币850000元（大写：捌拾伍万元整）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年6月2日15时25分昆明市公安局五华分局红云派出所接到施工现场工人从高处坠落死亡的报警，公安机关介入调查。2023年 6月 7日五华区应急管理局接到事故报告后高度重视，依法依规开展调查、稳妥有序做好各项善后工作，向昆明市五华区人民政府提交成立事故调查组的请示文件，按规定逐级上报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，琪伟建筑公司主要负责人吕XX让人拨打120急救电话，120急救车到现场检查后医生确认赵XX已经死亡，吕XX让人拨打110报警。
（三）医疗救治和善后情况
2023年6月2号14时25分，赵XX因无呼吸、心电停搏、无心跳死亡，昆明市公安局五华分局死亡鉴定书（编号：WH2023060204）载明赵XX死亡原因:尸表检验符合颅脑损伤死亡。
金城铭泰公司及其主要负责人积极与死者家属沟通善后处理事宜，与死者家属达成赔偿协议，目前已经履行完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场工人及时拨打救护电话，琪伟建筑公司及时安排现场救援处置，并及时、如实报告事故情况。
四、事故原因分析
（一）事故发生的直接原因
导致事故发生的直接原因：赵XX在施工现场摔倒致颅脑损伤死亡。
（二）其他可能原因排除
通过事故现场勘查、询问和事故相关单位提交的资料分析，排除人为事故伤害、突发自然灾害等原因。
（三）事故发生的间接原因
导致事故发生的间接原因：琪伟建筑公司对员工的安全教育培训不到位，履行安全管理职责不到位。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）琪伟建筑公司与金城铭泰公司签订了《安全生产责任书》，没有制定安全教育培训计划，没有安全教育记录、没有安全生产规章制度和操作规程，没有生产安全事故应急救援预案，没有设置安全生产管理机构或者配备专职或兼职安全生产管理人员。
（二）金城铭泰公司，与琪伟建筑公司签订了《安全生产责任书》，制定了安全管理规章制度，但是未建立相关安全管理机构、未配备专职或兼职安全生产管理人员，聘请进行工程的协调及安全管理的人员未取得安全生产管理人员资格证书，没有安全检查记录，事故发生后及时进行了处理，已经和死者家属签订赔偿协议并履行完毕。
（三）吕XX，作为琪伟建筑公司的法定代表人，没有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
（四）陈XX，作为金城铭泰公司的主要负责人，没有依照法律规定为公司配备专职或兼职的安全生产管理人员，未履行法定的安全生产管理职责。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）琪伟建筑公司,没有制定安全教育培训计划，没有安全教育记录、没有安全生产规章制度和操作规程，没有生产安全事故应急救援预案，没有设置安全生产管理机构或者配备专职或兼职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”等的规定。建议由五华区应急管理局对琪伟建筑公司根据《中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定进行行政处罚。
（二）金城铭泰公司，未建立相关安全管理机构、未配备专职或兼职安全生产管理人员，聘请进行工程的协调及安全管理的人员未取得安全生产管理人员资格证书，没有安全检查记录，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一项的规定：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的；”建议由五华区应急管理局责令金城铭泰公司改正，并处罚。
（三）吕xx，作为琪伟建筑公司的法定代表人，没有组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；”等的规定，建议由五华区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定建议由五华区应急管理局处以吕xx上一年年收入40%的罚款。
（四）陈XX，作为金城铭泰公司的主要负责人，未履行法定的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一项的规定：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的；”建议由五华区应急管理局对其处罚。
七、事故主要教训
此次事故发生的教训主要是企业主体责任落实不到位，未制定安全生产规章制度和操作规程，聘请专职或兼职安全管理人员，未依法履行生产经营单位的安全生产管理职责，导致事故发生。
八、事故防范和整改措施
为深刻汲取“6·02”事故教训，加强建筑工程施工领域的安全管理，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施和建议：
（一）认真落实企业安全生产主体责任。全面落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规和规章制度，确保各项安全生产责任落到实处。
（二）强化安全生产教育培训。要加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，加强对作业场所危险因素辨识能力。
（三）要加强现场安全管理。要切实加强作业现场监督和检查，及时发现和处置安全隐患，及时制止违规操作行为。在危险作业场所要安排专人进行现场监督管理。
