五华普吉金川路10号附1号工地 “4·10”一般车辆伤害事故调查报告
五华普吉金川路10号附1号工地
“4·10”一般车辆伤害事故
调查报告
五华区政府“4·10”事故调查组
2023年6月12日
目 录
一、报告开篇和事故性质认定…………………………………1
二、事故基本情况………………………………………………1
（一）事故发生单位及相关单位概况……………………1
（二）事故发生单位管理情况……………………………4
（三）事故发生经过………………………………………4
（四）人员伤亡和直接经济损失情况……………………5
三、事故应急处置和评估情况…………………………………5
（一）事故信息接报及响应情况…………………………5
（二）事故现场应急处置情况……………………………5
（三）医疗救治和善后情况………………………………5
（四）事故应急处置评估…………………………………6
四、事故原因分析………………………………………………6
（一）事故发生的直接原因………………………………6
（二）其他可能原因排除…………………………………6
（三）事故发生的间接原因………………………………6
五、有关责任单位存在的主要问题……………………………7
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议…………………7
七、事故主要教训………………………………………………10
八、事故防范和整改措施………………………………………10
一、报告开篇和事故性质认定
2023年4月10日下午18时许，位于五华区普吉街道金川路10号附1号施工现场发生一起水泥罐装车碾压造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失人民币1480000元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，昆明市五华区人民政府于2023年4月12日批准成立“4·10”事故调查组。
经调查认定，五华普吉金川路10号附1号工地“4·10”一般车辆伤害事故是一起因为死者和伤者安全意识淡薄、驾驶员违反安全管理操作规定、企业履行安全生产管理职责不到位造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
2023年1月9日，建投第四公司与云南大力地基工程有限公司（以下简称“大力地基公司”）签订《建设工程施工专业分包合同》，约定大力地基公司承包案涉工程项目的桩基及基坑支护工程。大力地基公司的统一社会信用代码：91530000XXX672XXXX，注册资本：1,600万(元)，注册地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区，经营范围：建设工程施工；水利工程质量检测；建设工程勘察等。
2023年3月11日，建投第四公司与云南水电志达昆明混凝土有限公司（以下简称“水电志达公司”）签订《商品混凝土购销合同》，约定由水电志达公司为案涉工程项目提供所需混凝土。水电志达公司的统一社会信用代码：91530XXX336550XXXX，注册资本：1,000万(元)，注册地址：云南省昆明市五华区，经营范围：混凝土的生产；国内贸易、物资供销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
秦XX,1984年12月9日出生，身份证住址为云南省昭通市昭阳区，身份证号53210119841209XXXX。大力地基公司员工，系案涉事故的死者。
秦XX，1988年7月12日出生，户籍地：云南省昭通市昭阳区，身份证53210119880712XXX，大力地基公司员工，系案涉事故的伤者。
许XX，1968年2月29日出生，身份证住址为云南省曲靖市陆良县，身份证号：53222819680229XXXX，系水电志达公司员工，系案涉事故水泥罐装车的驾驶员，驾驶证号为53222819680229XXXX，有效期限从2013年4月17日至2023年4月17日。案涉车辆是白色混凝土泵车，车牌号为云AHXXXX，车身为白色，车辆类型为重型结构货车，登记所有人为水电志达公司，车辆识别代号为LFCDHB6P3K100XXXX,发动机号码为1619A00XXXX,注册日期为2019年3月26日，发证日期为2019年3月26日，检验有效期至2024年3月。
李XX，大力地基公司主要负责人，1972年10月14日出生，身份证号：53010319721014XXXX，住云南省昆明市盘龙区人民东路。
吴XX，水电志达公司主要负责人，1970年5月9日出生，身份证号：53290119700509XXXX，住云南省官渡区环城南路。
（二）事故发生单位安全管理情况
水电志达公司，与施工总承包单位签订了分包协议和《安全生产责任书》，进行了安全技术交底，现场配备了安全管理员，制定了安全管理规章制度和操作规程。
大力地基公司，与施工总承包单位签订了分包协议和安全生产责任书，对新上岗的从业人员进行了三级安全教育培训和考核，配备了专职安全管理员。
（三）事故发生经过
2023年4月10日下午16时30分许，水电志达公司驾驶员许XX驾驶案涉车辆运输混凝土到金川路10号附1号工地下料，物料装卸过程中水泥罐装车一直处于启动状态。18时许，大力地基公司员工秦XX和秦XX到水泥罐装车头右前方约1米处并排侧蹲着看图纸，物料装卸完毕后许XX驾驶案涉车辆向前发动约1到2米处车辆右前轮压过秦XX和秦XX，驾驶员许XX听到现场工人的喊叫声紧急停车，现场工人拨打120并报警，随后120急救车将秦XX和秦XX送往昆明医科大学第二附属医院救治。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失人民币1480000元整（大写：壹佰肆拾捌万元整）。
三、事故应急处置和评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2023年4月10日昆明市公安局五华分局沙河北路派出所接到施工现场发生水泥罐装车碾压事故的报警，公安机关介入调查。2023年4月10日五华区应急管理局接到事故报告后高度重视，依法依规开展调查、稳妥有序做好各项善后工作，向昆明市五华区人民政府提交成立事故调查组的请示文件，按规定逐级上报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场工人拨打1120急救电话并报警，随后120急救车将秦XX和秦XX送往昆明医科大学第二附属医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
2023年4月10号22时56分，秦XX经抢救无效死亡，昆明医科大学第二附属医院2023年4月11日出具的秦XX的《居民死亡医学证明（推断书）》载明的死亡原因为闭合性颅脑损伤重型。秦XX为轻伤，目前经过治疗已经出院。二者的医疗费用由大力地基公司支付。
大力地基公司及其负责人积极与死者家属沟通善后处置事宜，与死者家属达成赔偿协议，目前已经履行完毕。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场工人及时拨打救护电话，现场建设第四公司、大力地基公司、水电志达公司及时安排现场救援处置，并及时、如实报告事故情况。
四、事故原因分析
（一）事故发生的直接原因
导致事故发生的直接原因：1.许XX在驾驶水泥罐装车时，没有按照规定，在车辆起步前核实车辆前方有无人员及障碍物即将车辆往前开。2.秦XX和秦XX安全意识薄弱，在水泥罐装车启动的状态下擅自进入车辆前方盲区。
（二）其他可能原因排除
通过事故现场勘查、询问和事故相关单位提交的资料分析，排除人为事故伤害、突发自然灾害等原因。
（三）事故发生的间接原因
导致事故发生的间接原因：1.水电志达公司对水泥罐装车驾驶员的安全教育培训不到位，对驾驶员存在重型车辆起步前不按照规定下车绕行一周检查的行为未及时发现并予以整改，未落实安全隐患排查工作。2.大力地基公司履行安全生产管理职责不到位，对施工现场人员管理不到位，对同时施工的水电志达公司重型车辆容易带来的危险未进行针对性安全教育和培训，导致员工安全意识淡薄。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）水电志达公司未有效落实安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，在公司驾驶员水泥罐装车起步时未检查车前是否存在障碍物，也未安排相关人员在水泥罐装车下料时监督罐装车前方的安全，对公司驾驶员存在长期重型车辆起步前不按照规定下车检查一周的行为未及时发现和制止，导致了事故的发生，对事故的发生负有主要责任。
（二）大力地基公司，在现场同时存在两个单位进行施工的情形下，并未就水电志达公司进入施工现场装卸物料的重型车辆容易产生的安全问题对员工进行针对性培训和教育，也未安排人员在现场进行有针对性的协调和处理，对员工的现场安全监督管理不到位，在员工进入处于起步状态的重型车辆前方盲区时，大力地基公司现场没有人员进行管理和阻止。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）死者秦XX，安全意识淡薄，忽视案涉车辆处于未熄火状态，进入车辆前方盲区范围内蹲下看图纸导致事故发生，应对该起事故的发生负主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）伤者秦XX，安全意识淡薄，忽视案涉车辆处于未熄火状态，进入车辆前方盲区范围内蹲下看图纸导致事故发生，应对该起事故的发生负主要责任，建议大力地基公司依据公司管理相关规定进行处理。
（三）驾驶员许XX，驾驶案涉车辆在物料卸载完毕后，未检查车辆前方是否有障碍物即将车辆往前开，违反了公安部《机动车驾驶人员安全文明操作规范》中大中型货客车驾驶的行车前检查的规定，导致事故发生，应对该起事故的发生负重要责任，建议责令水电志达公司按照公司相关规定进行处理，同时建议移送公安机关进一步调查处理。
（四）吴XX，作为水电志达公司的主要负责人，在案涉水泥罐装车驾驶员长期在施工现场驾驶车辆起步前未采取下车沿车身巡视一周或在车辆前后安排人员进行查看等方式核实车辆周围有无障碍物，容易造成安全事故的发生，未对驾驶员该种行为进行监督和纠正，未排查和消除该安全隐患导致事故的发生，对事故的发生负有主要管理责任。建议由五华区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以处罚。
（五）李XX，作为大力地基公司的主要负责人，未有效落实安全生产管理职责，在施工现场有两家单位同时施工的情形下，未落实对员工进行施工现场避让大中型车辆的培训，对施工现场安全管理不到位，对水电志达公司进入现场的运送车辆容易发生的危险未安排相关人员进行协调和管理，对事故的发生负有重要管理责任，建议由五华区应急管理局依据相关《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以处罚。
（六）水电志达公司，未有效落实安全教育培训，导致员工安全意识淡薄，在案涉水泥罐装车起步时未检查车前是否存在障碍物，也未安排相关人员在水泥罐装车下料时监督罐装车前方的安全，对生产经营过程中存在的驾驶员存在罐装车起步前不绕车检查一周的情形不及时予以纠正和整改，消除安全隐患，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任，未有效落实《中华人民共和国安全生产法》第四条规定的安全生产管理职责，建议由五华区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定予以处罚。
（七）大力地基公司，在现场同时存在两个单位进行施工的情形下，并未就水电志达公司进入施工现场装卸物料的重型车辆容易产生的安全问题对员工进行针对性培训和教育，也未安排人员在现场进行有针对性的协调和处理，对员工的现场安全监督管理不到位，在员工进入处于起步状态的重型车辆前方盲区时，大力地基公司现场没有人员进行管理和阻止，对事故的发生负有重要责任。建议由五华区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定予以处罚。
七、事故主要教训
此次事故发生的教训主要是企业主体责任落实不到位，未及时排查风险、消除隐患；对施工现场日常监管不到位；企业未有效落实全员安全生产责任制，员工进行生产作业过程中未按照生产安全标准规范操作。
八、事故防范和整改措施
为深刻汲取“4·10”事故教训，加强建筑工程施工领域的安全管理，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施和建议：
（一）认真落实企业安全生产主体责任。全面落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产法律、法规和规章制度，确保各项安全生产责任落到实处：一是强化安全生产教育培训。要加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，加强对作业场所危险因素辨识能力。二是要加强现场安全管理。要切实加强作业现场监督和检查，及时发现和处置安全隐患，及时制止违规操作行为。在危险作业场所要安排专人进行现场监督管理。三是要加强安全隐患排查和治理。生产经营单位应当组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）行业主管部门加强安全监管。区住建局要进一步压实监管项目施工单位的安全生产主体责任。事故发生后，区住建局已要求区内所有在建工程举一反三，深刻吸取事故教训，履行安全生产职责，全面落实全员安全生产责任制，强化红线意识、责任意识、风险意识，从严、从全、从细，横到边、纵到底，不留死角深入推进安全生产隐患排查工作。区住建局要加大执法检查力度，加密检查频次，对检查中发现仍未按要求组织开展安全生产隐患排查工作，存在隐患问题“带病作业”的单位，将依法进行高限处罚，同时在全区范围内通报。
