2022年4月18日17时30分左右，位于五华区青年路嘉诚大厦九楼D座住宅发生一起门窗安装过程中一名施工人员从九楼坠落，致1人死亡的事故。事故发生后，现场人员组织了施救，并向相关部门报告。昆明市公安局五华分局、区应急管理局、护国街道办事处相关人员赶赴现场进行处置和开展调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》的相关规定和区政府授权，成立了由区应急管理局、区住建局、区司法局、区总工会、区人社局、市公安局五华分局、护国街道办事处为成员单位的“4·18”事故调查组，并邀请区纪委区监委、区人民检察院参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，目前，事故原因已查明，现将事故调查情况报告如下：

一、事故现场勘验

2022年4月18日17时30分许，事故发生后，昆明市公安局五华分局、区应急管理局、护国街道办事处相关人员赶赴事故现场，进行现场勘验，勘验情况如下：

（一）事故发生时间：2022年4月18日17时30分许。

（二）事故发生地点：五华区嘉诚大厦九楼D座住宅，该住宅为复式住宅，死者是在拆除复式住宅上层旧窗框时发生事故，坠落于五华区嘉诚大厦一楼（五华区青年路187号美莱口腔医院门口）。

（三）事故发生单位：广东裕庭安门窗科技有限公司。

（四）事故类别：高坠。

（五）现场勘验情况：

1.现场死者脸朝下，头朝美莱口腔医院方向，身穿工装服，腰上系着安全带，经“120”急救中心确认坠楼者姚XX已死亡。经昆明市公安局五华分局死亡鉴定尸检情况：尸表检验头皮广泛性撕裂，颅骨粉碎性骨折，脑组织碎裂、大部分缺失，躯干及四肢多处见挫伤及擦挫伤，脊柱、肋骨、右肱骨可触及骨折，尸表检验符合高坠死亡。

2.五华区嘉诚大厦九楼D座住宅内情况：该户为复式住宅，事故发生地点为该户内复式住宅上层中靠内侧单独房间，现场堆放着已被拆除的旧窗框，地上放置多条安全绳，安全绳一端安全扣共同扣在一根白色安全绳上，事故发生的旧窗框已拆除，拆除的旧窗框处没有其他防护措施。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死者基本情况：姚XX，男，汉族，1978年2月19日出生，44岁，住址：云南省昭通市镇雄县场坝镇，身份证号：53212819780219xxxx。

（二）死亡原因分析：高坠死亡。

（三）直接经济损失：666,000元（大写：陆拾陆万陆仟元整）。

三、事故基本经过和事故救援情况

2022年4月18日广东裕庭安门窗科技有限公司5名安装窗户工人在五华区嘉诚大厦九楼住宅进行装修，当日，公司其中4名工人在九楼住宅内进行拆除旧窗框作业，1名工人在楼下看护，指挥行人避让。死者姚XX在九楼，该户复式住宅上层进行拆除旧窗框时，由于旧窗框拆除过程中，需要将拆下来的玻璃抬到室内地上，死者所佩戴的安全绳略短，不方便作业，死者便将安全绳的安全扣解开，继续在高空拆除旧窗框。当日17时30分许，与死者在同一空间内共同作业的陈某正在窗户旁边收材料，抬头时看见死者从窗户外向下坠落，其他作业工人也听到坠落的声音。在死者坠楼后，死者儿子、配偶、以及陈某第一时间跑到楼下，现场人员冯XX随即拨打120急救电话以及110报警电话，随即120急救车到达现场，经医生现场确认姚XX已经死亡。此次事故共造成1人死亡，无人员受伤 。

区应急管理局接到事故报告后，立即组织相关单位以及负责人迅速赶赴现场进行处置。

四、事故相关单位及事故相关人员基本情况

（一）事故相关单位基本情况

广东裕庭安门窗科技有限公司，法定代表人：李XX，统一社会信用代码：91440605MAA4K42X1X，地址：佛山市南海区狮山镇广云路仙溪段广东生物医药产业基地一期第一组团（住所申报），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程和技术研究和试验发展；五金产品研发；五金产品零售；门窗销售；技术玻璃制品销售；防腐材料销售；金属结构销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；日用玻璃制品销售；保温材料销售；隔热和隔音材料销售；高性能有色金属及合金材料销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）；门窗制造加工；日用玻璃制品制造；金属结构制造；五金产品制造；玻璃制造；技术玻璃制品制造；隔热和隔音材料制造；专业设计服务；金属门窗工程施工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：住宅室内装饰装修；建设工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

另查明：广东裕庭安门窗科技有限公司承包住户王XX的五华区嘉诚大厦九楼D座住宅安装工程于2022年4月10日签订了《成品门窗定制合同》，广东裕庭安门窗科技有限公司公司章程齐全，有《安全生产管理制度》《安全事故应急预案》《安全生产档案管理制度》《门窗工程安装工作流程表》《质量管理制度及考核办法》《高空作业安全教育培训》《高处作业管理制度》《高处作业平安管理规定》《高处作业安全措施方案》《高空作业安全规范（修定）》《公司级安全教育》《安全生产基本知识》《安全技术交底表》，且该公司对于高处作业人员定期进行安全培训，有签到表和照片进行证明，本次事故中死者多次参与安全培训并进行签到。

（二）事故相关人员基本情况

1.死者：姚XX，男，汉族，1978年2月19日出生，住址：云南省昭通市镇雄县场坝镇，身份证号：53212819780219xxxx。

另查明：姚XX具有高处作业证件，证号：T53212819780219xxxx，操作项目：高处安装、维护、拆除作业，有效期限：2020-4-9至2026-4-8，发证机关：云南省应急管理厅。

2.李XX，男，汉，1985年10月22日生，住址：四川省南部县石河镇宝坪寺村6组21号，身份证号：51132119851022xxxx，广东裕庭安门窗科技有限公司法定代表人。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

姚XX作为高处作业人员、自身安全意识淡薄，在拆除窗框过程中，擅自解开安全扣，在安全扣解开的情况下拆除窗框，拆除过程中不慎坠落导致事故发生。

（二）间接原因

广东裕庭安门窗科技有限公司对高空作业施工现场管理不规范，隐患排查工作不到位，对现场工人之间的相互监督提醒义务的培训不到位，现场其他作业人员未尽到提醒义务，对死者姚XX在安全扣解开违章冒险作业违规行为未能及时纠正，以至于发生高处作业人员高处坠落。

（三）事故性质

经调查认定，“4·18”五华嘉诚大厦九楼D座住宅装修1人坠楼死亡事故为一起一般安全生产责任事故。

六、事故责任认定及事故责任处理建议

综上所述，事故调查组认为：

（一）死者姚XX安全生产意识薄弱，违反高处作业规定，为作业方便擅自解开安全扣，在安全扣解开的情况下拆除窗框，拆除过程中不慎坠落导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

（二）广东裕庭安门窗科技有限公司安全生产隐患排查工作不到位，未有效落实企业安全生产主体责任，未设置安全管理机构或安全管理人员，对于现场施工工人相互监督意识培训薄弱，施工现场管理混乱，现场其他工人对高处作业人员安全扣解开违章冒险操作违规行为未能及时纠正，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，导致发生事故，建议由应急管理部门进行立案处罚。

（三）李XX，广东裕庭安门窗科技有限公司法定代表人，作为生产经营单位的主要负责人已履行了签订安全生产协议、制定安全生产规范、进行安全生产培训等工作，鉴于李XX基本履行了安全生产管理职责，建议不予处罚。

七、事故应急响应及处置情况

2022年4月18日17时37分，17时40分现场人员冯XX两次拨打了110报警电话报警，4月18日17时39分，冯XX拨打了120急救电话，110以及120工作人员随即到达现场进行处置。

2022年4月18日17时30分许，区应急管理局在接到通知后迅速赶往事故现场，开展现场调查及善后处理工作，2022年4月19日区应急管理局向区政府报送了《关于成立“4·18”五华嘉诚大厦九楼住宅装修一人坠楼死亡事故调查组的请示》，2022年4月20日区政府作出《关于同意成立五华嘉诚大厦住宅装修“4·18”坠楼事故调查组的批复》，正式成立事故调查组。

2022年4月19日，在五华区应急管理局、护国街道办事处、小南门派出所的共同努力协调下，依据相关法律法规，广东裕庭安门窗科技有限公司与死者家属：姚X（死者长子）、姚X（死者次子）、姚XX（死者女儿）、严XX（死者妻子，严XX委托其哥哥严XX）、严XX（死者妻子哥哥）在五华区护国街道人民调解委员会签订《人民调解协议书》，达成赔偿协议，广东裕庭安门窗科技有限公司支付死者家人（死者妻子严XX、死者长子姚X、死者次子姚X、死者女儿姚XX）死亡赔偿金、丧葬费、家人的生活费等身后事宜的所有赔偿金共计人民币666，000元（大写：陆拾陆万陆仟元整），赔偿款于2022年4月20日全部支付完毕，其他善后工作已处理完毕。

八、事故防范和整改建议

此次事故的发生，充分暴露了有关单位在日常安全生产管理（监管）中存在的不足，安全生产主体责任落实不到位等问题。为预防类似事故再次发生，有关单位应对存在问题采取以下整改和防范措施。

（一）吸取事故教训落实整改措施。事故责任单位应当严格履行安全生产主体责任，深刻吸取“4·18”事故教训，分析事故原因，制定整改方案，落实管控措施，发挥现场工人相互监督以及安全员作用，依法开展安全评价，提高安全管理水平，从源头防范各类安全生产事故。

（二）严格履行施工安全管理责任。广东裕庭安门窗科技有限公司，要严格履行各项安全管理责任，组织制定并落实安全生产各类规章制度和安全操作规程，加强施工现场管理，落实对企业人员进行安全技术交底，确保人员熟悉掌握本岗位的安全注意事项和应急知识，认真开展安全检查和事故隐患排查，提供符合安全条件的设备、工具，以及合格的劳动防护用品，督促教育作业人员正确使用，切实提高安全管理水平。

（三）有效发挥主管部门作用。各部门加强指导辖区内相关“小散工程”安全生产监督管理工作，督促各街道办事处对“小散工程”开展专业技术巡查，加强对各街道相关工作人员的业务培训，确保相关工作人员有能力发现安全隐患，制止违法违规行为。