关于昆明市五华区第十六届人民代表大会第五次会议第71号建议的答复的函
蒋爱梅代表:
您提出的《关于外科手术分级不合理》建议收悉,现答复如下:
随着医疗技术、医疗设备等的空前发展,出现了各种所有制的医疗,各地医疗机构竞相引进人才、建设高档诊疗场所,而基层医疗机构却面临萎缩和无人问津等尴尬现状,这些都严重背离了人口大国和处于社会主义初级阶段的严酷现实,可以说,医疗改革任重道远。同时,专家走穴,点名手术等名目繁多的各类收费项目令群众眼花缭乱,各地无论医院大小,也无论是什么资质的医生,竞相上马一些高难度手术项目,此间,导致医疗纠纷的频繁发生,由此,促发了分级手术管理制度的出现。首先,在河南省、海南省、天津市等地试点(《海南省医院手术分级管理规范(暂行)》),逐步在全国各地推开,已经成为规范医疗机构和从业医师的关键制度。
手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
一、 疾病诊断相关分组(DRGS)通过提取病案首页的各项指标进行数据分析并分组,可以对医院的医疗服务能力及服务效率还有国家的绩效考核及医疗质量进行客观评价和相互比较,能够更好地应用于医院评价医疗服务能力、临床重点专科建设及医院等级评审及云南省2020年开始执行的高职考评等各项重要工作。DRGS支付标准是同组疾病诊治费用基本相同,促使医院因病施治,防止过度给药,过度检查,优化费用结构,提高医疗服务效率。病案首页疾病编码及手术操作编码采用国际疾病分类(ICD-10)和国际手术操作分类(ICD-9-CM-3)统一标准,根据病情和资源消耗进行病例组合。
二、 目前昆明市DRGS付费从2018年开始执行《昆明市基本医疗保险按疾病诊断相关组(DRGS)结算办法(试行)》,本办法规定按要求向医疗保险经办机构传输参保人住院病案首页等相关病历数据信息,2020年1月全省由国家临床版编码统一转换成国家医保版编码,向医疗保险经办机构传输参保人疾病诊断编码和手术操作编码。医疗保险经办机构按照定点医疗机构确认的 DRGS 分组与定点医疗机构进行住院费用结算。
三、 根据国家卫健委提出的持续推动公立医院高质量发展实行DRG预付费后,国家要求公立医院“破除趋利性回归公益性”,全国有30个DRG试点城市,云南省是30个试点城市之一。云南省医保局及市医保局,云南省财政厅及市财政局,云南省卫生健康委及市卫生健康委根据国家DRG相关指标进行了医保DRG支付制度改革和付费,结合云南省和昆明市的实际情况进行了DRGS病种风险设定,各省DRGS病种风险设定根据各省实际情况设定,各不相同。
四、 目前外科手术分级采用国际手术操作分类(ICD-9)标准,但是无法与DRG支付标准中手术分级一一对应,DRG支付标准受多重因素影响,如CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、权重比例等。市人社局、市发改委、市财政局和市卫健委制定医疗保险 DRGS 结算相关考核办法,要加强对医疗保险 DRGS 结算工作的检查和指导,根据结算的实际情况,适时调整医疗保险DRGS 结算的分组和支付标准。
五、 省、市医保机构规定在各医院施行过程中,遇到DRG支付标准、结算分组及相关配套政策与定点医院实际情况差异过大时,医保经办机构可以及时汇总医院在执行分组方案过程中存在的问题,定期向省、市医保上报关相关情况,省医疗保障局将根据实际情况适时对分组方案进行动态调整。
感谢您对卫生健康工作的关心和支持。
以上答复,如有不妥,请批评指正。
(联系人及电话:夏韬 0871-63621994,手机号13708707929)
昆明市五华区卫生健康局
2021年7月30日