一、国家医疗卫生体制改革背景

改革开放以来，我国以经济建设为中心，以建设社会主义市场经济体制为目标，取得了举世瞩目的成就。由于时代发展的背景和思想认识上的局限性，社会领域的改革曾出现过一些简单套用经济体制改革的思路和做法，在取得一些进展的同时，也带来了严重的经济社会发展不平衡等矛盾和问题。作为民生领域重点之一的医药卫生体制改革也曾走过一些弯路，医疗卫生服务的公平性、可及性受到严重影响。1979年，医改在“以公有制为主体、多种所有制形式并存”和“卫生部门也要按经济规律办事，运用经济手段管理卫生事业”的思想指导下，实行以扩大医院经营自主权为主，逐步在全国开始了医疗市场化的改革。尽管多项举措并行，我国当时的医疗费用仍以每年18%左右的速度递增，经历了20多年医疗市场化改革后，我国居民看病就医压力仍比较重。

进入21世纪以来， 我国社会人口老龄化加速，慢性非传染性疾病快速增加，同时面临新发传染病和传统传染病双重威胁，一系列的矛盾和问题对我国医改提出了更高要求，我国迫切需要建立健全医疗保障体系、医疗卫生服务体系和相应体制机制。2006年10月， 党的十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出“坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革”“强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”。2007年10月，党的十七大报告中明确提出“人人享有基本医疗卫生服务”“要坚持公共医疗卫生的公益性质”，医改又重新回到“公益性”的正确方向和轨道上来。

经过多次调研、多方酝酿，2009年3月，中共中央、国务院正式签署了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》两个文件，自此，新一轮医改拉开帷幕。 始于2009年的“新医改”是始于1979年的上一轮医改的继续，上一轮医改为新医改作了深入的实践探索，提供了正反两方面的经验与借鉴。

2012年之后，以习近平同志为核心的新一届中央领导集体把医改提高到更高的高度，更加明确公益性方向，明确指出必须毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上。 党的十八大以来，在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，进一步明确了我国发展的历史方位和时代坐标，全国卫生健康战线和医改战线，全面贯彻新时期卫生与健康工作方针，以人民健康为中心，在新医改和健康中国道路上开拓进取、奋发有为，努力提高全民健康水平。2016年习近平在全国卫生与健康大会上强调：没有全民健康，就没有全面小康。把人民健康放在优先发展战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。

二、五华区医疗卫生服务体系建设情况及存在问题

五华区区域医疗卫生资源丰富，2018年末，五华区共有各级各类医疗机构591个。其中，省、市、区级医院60个，社区卫生服务中心（站）（含3个乡镇卫生院）88个，卫生计生综合执法监督机构1个，疾控中心1个，门诊部32个，诊所、卫生所、医务室382家,妇幼保健机构3个。辖区内集中了省、市级三级甲等医院6个，其中综合医院3个，中医医院1个，专科医院2个，五华区医疗卫生资源总体人均拥有量较高且增长较快，每千常住人口拥有床位14.28张，每千常住人口拥有医院床位13.59张，远高于全国平均水平。经过多年的努力，五华区已建立了由医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等组成的覆盖城乡的医疗卫生服务体系，健全了疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生服务网络。

但是，五华区医疗卫生事业发展、建设、管理依然滞后于社会经济发展。主要表现在以下几个方面：

一是卫生资源配置和利用不够合理，省、市级三甲医院扩张较快，导致基层卫生资源相对不足，设备落后，技术水平低，中医中药服务能力低；

二是基层医疗卫生基础薄弱，基层医疗卫生服务机构服务能力偏弱，基层医疗卫生机构利用效率不高，居民到基层卫生服务机构首诊比例仍然偏低；

三是疾病预防形势较为严峻，新发传染病不断发生，死因谱和疾病谱也在改变，尤其是流动人口的增加导致许多新发传染病起病急，早期发现及诊断较为困难，预防接种等防控措施难于落实；

四是卫生信息化建设水平不高，卫生信息化建设缺乏统一协调，基层医疗机构信息化建设水平大多还处于起步阶段，区域医疗平台建设严重滞后于社会经济发展水平和信息化发展水平，能够提供决策和服务的能力非常匮乏。

为破解难题，实现区域卫生健康服务体系质的飞跃，需要顺应改革的春风借势而上。通过建立紧密型医共体，优化整合全区医疗卫生资源，提高区域医疗资源利用配置和使用效率，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，加快提升基层卫生健康服务能力，逐步建立目标明确、权责清晰、分工协作的区域卫生健康服务体系。

三、五华区建设紧密型医共体主要工作措施及前景

2019年5月，由区卫生健康局牵头，五华区向国家卫生健康委申报国家紧密型医疗卫生共同体建设试点区。8月29日，国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室下发《关于印发紧密型医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》（国卫办基层函〔2019〕708号），五华区确认为国家紧密型医疗卫生共同体建设试点区。

为扎实做好国家紧密型医疗卫生共同体建设试点工作，区卫生健康局根据《中共中央　国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）、国家卫生健康委下发的《紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》、《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 云南省卫生健康委关于印发<云南省改革完善公立医院绩效工资总量核定办法（试行）>的通知》（云人社发〔2019〕35号）、《昆明市人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（昆政办〔2018〕141号）等文件要求，牵头起草了《五华区建设紧密型医疗卫生共同体工作方案（送审稿）》一个主方案和《五华区促进“互联网＋医疗健康”发展工作方案（送审稿）》、《五华区公立医疗卫生机构薪酬制度改革工作方案（送审稿）》、《五华区关于建立现代医院管理制度的工作方案（送审稿）》、《五华区加强紧密型医疗卫生共同体公共卫生体系建设工作方案（送审稿）》四个配套子方案，统筹推进改革各项任务。

（一）完善区域医疗卫生服务体系。

发挥党建引领作用，全面夯实党组织基础建设。以加强公立医院党建为突破口，强化党对推进紧密型医疗卫生共同体建设工作的领导，成立医共体党建联盟,发挥党组织把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，建立健全五华区现代医院管理制度，及时修订公立医院章程，设立党建工作专章，确保党组织职责有效落实。把公立医院党的建设与医共体建设紧密结合，同步规划，同步推进，为医共体建设配置“组织硬核”，领导医共体精神文明建设和政治思想工作，统筹推进医共体建设、医疗卫生服务、医德医风建设等各项工作。

发挥牵头医院作用，多种形式整合区域医疗卫生资源。充分突出区级公立医院的龙头作用，由区人民医院牵头，区疾病预防控制中心、区妇幼健康服务中心共建，三家卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站、村卫生室为成员组建紧密型医共体，构建“一头两翼多支点”的紧密型医疗卫生服务工作格局。充分利用区域民营专科医院资源丰富的特点，由区人民医院牵头，发挥优质科室的粘合作用，按照“成熟一家、组建一家”的原则，逐步组建口腔、眼科、妇产科、医疗美容等专科联盟，形成“一中心多方向”的医共体下专科联盟工作模式。充分发挥辖区省、市三级公立医院医疗资源雄厚的优势，由区人民医院牵头，主动加强与省、市三级公立医院的沟通联系，通过组建紧密型医联体、专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，不断提升医疗服务能力和管理水平，畅通双向转诊渠道。

（二）加强区域一体化管理。

加强信息化建设，提高医疗卫生服务效率。促进五华区“互联网＋医疗健康”发展，加快基层医疗卫生机构管理信息系统项目建设，优化整合卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室，以及民营医疗机构的信息应用软件系统，实现基层医疗机构与区人民医院、区疾病预防控制中心、区妇幼健康服务中心的信息互联互通，合理有效利用卫生资源，提高医疗卫生服务效率和基层首诊能力。

建立开放共享的信息平台，实现资源集约配置。在紧密型医共体牵头医院建立区域医疗健康服务平台，建立质量控制、医学影像、心电诊断、病理诊断、医学检验、消毒供应、远程诊断等中心，为基层医疗卫生机构提供一体化服务。在加强质量、控制的基础上，整合现有信息资源，建设医师多点执业管理、检查结果互认、医疗质量和医疗风险评估、应急指挥、远程诊疗等医疗卫生信息系统，实现互联互通和资源共享。

统一标准要求，实行区域紧密型一体化管理模式。在保持“八个不变”：政府办医主体责任保持不变；财政投入保障机制保持不变，卫生院继续享受公益一类事业单位财政补助政策；医共体成员单位法人资格保持不变、单位性质保持不变、基本功能定位保持不变、承担的主要工作任务保持不变、人员身份保持不变、人事关系保持不变的基础上，医共体建立分工协作、发展激励、区域资源共享、现代医院管理、人才柔性流动、双向转诊、培训指导、慢病管理、全程健康管理服务等运行机制，实现医疗业务、基本公共卫生服务、财务制度、绩效考核、资源配置、集中采购、信息化建设、医保预付等统一管理。各项工作同部署、同改革、同推进、同考核，提升供给体系的质量、能力和效率，促进医疗卫生事业健康有序发展。

（三）实现体制机制改革重大突破。

落实人员编制，推进编制管理改革。履行政府办医职责，按照“社区卫生服务中心按照每万名居民配备5-7名事业编制的标准测算”的要求，落实卫生院和社区卫生服务中心事业编制604名，逐步解决基层医疗人员短缺、基层医疗能力不足的问题，实现社区卫生服务中心全部由政府举办，社区卫生服务站扩大公立服务面。医共体内区人民医院和基层医疗卫生机构的编制分别核定，基层医疗卫生机构编制实行总量控制、动态调整、编制备案，实行行业备案制，由区委编委授权卫生健康部门党委进行日常管理，由医共体统筹使用，促进人员合理流动。

落实用人自主权，推进人事制度改革。医共体内人员实行岗位管理，按照“按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪”的原则，统一岗位设置，加强聘用管理。充分落实医共体在人员招聘、内设机构、岗位设置、中层干部聘任、内部绩效考核、收入分配、职称聘任等方面的自主权。医共体要优先保障基层医疗卫生机构用人需要，适当提高基层医疗卫生机构中、高级专业技术岗位比例。根据工作任务、岗位职责要求和医务人员能力水平等情况，对医共体人员实施统一管理、统一调剂、统一培养、统一使用。医共体牵头医院可将成员单位作为其分支机构进行管理，卫生院院长（公立社区卫生服务中心主任）可由牵头医院提名，区卫生健康行政部门考察任命，也可从医院科室主任或业务骨干中选派。

发挥激励作用，推进薪酬制度改革。实施五华区公立医疗卫生机构薪酬制度改革，不断完善医共体内绩效工资政策，按照“两个允许”的要求，允许公立医疗机构医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。医务人员收入由医共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，并与药品、耗材和检查检验收入脱钩。探索实施医共体负责人和成员单位负责人年薪制。逐步建立有利于人才下沉和医共体发展的薪酬制度。

（四）推进医防有效有机融合。

搭建医防融合管理运行平台。由区人民医院牵头建立健康管理中心。开展以电子健康档案和电子病历为核心的健康咨询、健康管理、家庭医生签约服务管理、专业技术指导、预约诊疗、双向转诊、下转患者医疗服务跟踪指导、出院患者健康状况跟踪等服务，提供系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化服务。

建设双向转诊便捷通道。建立区级医疗机构与基层医疗卫生机构的便捷转诊通道，根据医疗机构功能定位和双向转诊临床标准，制定各级各类机构所诊治的核心病种清单和双向转诊规范，细化转诊流程，建立患者配合、运行通畅的双向转诊渠道。卫生院、社区卫生服务中心需上转的患者，由健康管理中心为其预约转诊，医共体内区级医疗机构为其提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

强化公共卫生服务水平，做实做细家庭医生签约服务。加强紧密型医共体公共卫生体系建设，做实基本公共卫生服务项目，按要求落实重大公共卫生服务任务，区疾病预防控制中心和区妇幼健康服务中心要加强与医共体的协作配合，做好技术指导、培训和业务管理。充分利用医共体内技术资源，将医共体内专科医生作为技术支撑力量纳入家庭医生团队，建立以家庭医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的服务模式。

加强健康管理与健康促进，建立大健康管理模式。依托紧密型医共体，创建预防、保健、检查、治疗、康复相衔接的大健康管理服务模式，为城乡居民提供体检、治疗、预防保健、健康咨询、健康指导等一站式健康管理服务，实施全过程健康管理。建设完善紧密型医共体基本公共卫生服务信息管理系统，探索实施个人条码管理，实现全域诊疗服务信息、基本公共卫生服务信息、家庭医生签约服务信息和居民电子健康档案连续记录、互联互通、资源共享。

探索实践医防融合新模式。在医共体内，将公共卫生机构能承担的工作直接交由其承担，按政策兑现相应项目补助经费。建立公共卫生机构融入医共体发展相关考核评价体系，允许专业公共卫生机构人员进入医共体，承担项目并进行绩效管理。探索“医体结合”、“医教结合”和“医养结合”的疾病管理和健康服务模式。探索建立医疗机构和医务人员开展健康促进与教育的激励约束机制，调动医务人员参与健康促进与教育工作的积极性。

到2020年，将建立健全五华区卫生健康服务分工协作新机制，一是建设两个体系：以区级公立医院为龙头，卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站、村卫生室为主要成员单位，建设医疗卫生和公共卫生两个体系。二是整合两方资源：以区级公立医院为核心，联合辖区民营医疗机构，逐步组建医共体下的口腔、眼科、妇产科、医疗美容等专科联盟。三是打通两条通道：以区级公立医院为枢纽，实现医共体和医联体互联互通，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。力争到2020年底，区域就诊率达到90%,区域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，实现以治病为中心向以人民健康为中心转变。

                          2019年12月26日