关于“5·30”云南元初装饰工程有限公司万彩城样板间装修工程高坠致1人死亡事故的调查报告

2019年5月30日9时30分左右，位于五华区莲华街道办事处昆明百爵阳光房地产开发有限公司万彩城建筑工程项目内发生了一起高坠致1人死亡事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，经区政府批复，同意成立“5.30”事故调查组，调查组组长由区应急管理局局长丁勇担任，调查组副组长由区住房和城乡建设局曲漓波副局长、区应急管理局张智彪副局长担任，成员由区应急管理局、区住房和城乡建设局、区纪委监委、区司法局、区总工会、区人力资源和社会保障局、市公安局五华分局、莲华街道办事处、马村派出所等单位组成，对事故开展调查工作，并邀请区人民检察院参加事故调查。经事故调查组依法进行调查，现事故已初步查明，情况如下：

一、 事故概况

（一）事故发生时间：2019年5月30日9时30分左右。

（二）事故地点：五华区莲华街道办事处龙泉路万彩城14栋10楼18号公寓样板间装修工程施工现场。

（三）事故单位：云南元初装饰工程有限责任公司。

（四）事故类别：高坠 。

（五）伤亡情况：1人死亡。

（六）死者基本情况：

马XX，女，回族，40岁，云南昭通市人。

（七）直接经济损失：91万元（死者赔偿）。

二、 事故发生经过

2019年5月30日上午8时，云南元初装饰工程有限责任公司双飞粉工人马XX和死者（马XX）夫妻二人开始对14栋10楼16、17号公寓样板间进行墙体乳胶漆施工作业，完成后两人到18号样板间上到距地面约2.1米的夹层上继续对墙体进行乳胶漆施工作业，马XX(男）负责喷漆，马XX（女）负责滚漆，马XX（男）喷完漆后与马XX（女）一起进行滚漆作业。9时30分左右，两人完成滚漆作业后，马XX(男）从搭在夹层靠窗户方向的梯子准备下地时听到马XX（女）惊叫，马XX(男）下地后就看见马XX(女）趴在靠门口的地面上，头部流血，隧抱着马XX(女）呼救，18号样板间门口其他工人听见后随即一起将马XX(女）背上电梯往下走，并拨打120急救电话。120救护车到场后将马XX(女）就近送到新华医院，在新华医院抢救约3小时后，因伤情较重转院到红会医院抢救治疗，5月31日15时20分左右马XX(女）经抢救无效后死亡。

三、 事故相关单位及人员基本情况：

（一）事故相关单位基本情况

1. 项目建设单位：昆明百爵阳光房地产开发有限公司，是在昆明市五华区市场监督管理局注册的有限责任公司，法定代表人：李XX，注册资本：2亿元，成立于2013年5月20日，经营范围为：房地产开发及经营。经查，该公司与云南元初装饰工程有限公司签订了万彩城14栋公寓精装样板间约210平方米（6套）装修工程合同，云南元初装饰工程有限公司于2019年3月10日进场施工。

2. 项目施工单位：云南元初装饰工程有限公司，是在昆明市官渡区市场监督管理局注册的有限责任公司，法定代表人：阳XX，注册资本：1000万元，成立于2018年6月8日，经营范围：室内外装修装饰工程等。经查，该公司未与死者马XX签订劳动合同。

3. 项目监理单位：云南青山项目管理有限公司，是在昆明市工商行政管理局注册的有限责任公司，法定代表人：胡XX，成立于1994年10月28日。经查，该公司与昆明百爵阳光房地产开发有限公司签订的监理合同，范围不包含14栋公寓精装样板间约210平方米（6套）的装修工程监理。

（二）相关人员基本情况

1. 阳XX：女，41岁，昆明市官渡区人，事故发生时为云南元初装饰工程有限公司法定代表人。

2. 唐X：男，44岁，昆明市官渡区人，事故发生时为云南元初装饰工程有限公司样板房装修项目经理。

四、 事故原因及性质

（一）事故的直接原因。

死者马XX在未佩戴任何个人防护的情况下进行施工作业，从未安装防护栏且距地面约2.1米的室内夹层楼梯口坠落，致严重颅脑损伤死亡。

（二）事故的间接原因。

1. 云南元初装饰工程有限公司未建立健全本单位安全生产责任制；在施工作业过程中未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（夹层楼板后方及楼梯口未设置安全防护栏）；未取得装修施工资质，施工现场未配备专职安全员，未与死者马XX签订劳动合同，未落实施工现场安全生产管理责任。

2. 昆明百爵阳光房地产开发有限公司未认真核查项目承包方施工资质，将公寓样板间装修承包给不具备资质的单位，履行项目安全管理责任不到位。

3. 阳XX，作为云南元初装饰工程有限公司法定代表人，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，在事故发生后未按规定时限上报事故情况，生产经营单位主要负责人履行安全生产职责不到位。

4. 唐X，作为云南元初装饰工程有限公司在公寓样板间装修项目的项目经理，未认真履行生产经营单位安全生产管理人员职责，安全管理检查监督不到位。

（三）事故性质。

一般生产安全责任事故。

五、 事故责任划分及处理意见

（一）事故责任划分。

1. 云南元初装饰工程有限公司作为公寓样板间装修施工承包方，未认真履行现场安全生产管理责任，未建立健全本单位安全生产责任制；在施工作业过程中未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患（夹层楼板后方及楼梯口未设置安全防护栏）；未取得装修施工资质承包工程,对此起事故负主要责任。

2. 昆明百爵阳光房地产开发有限公司作为项目建设方，未认真核查项目承包方施工资质，将公寓样板间装修承包给不具备资质的单位，审核把关不严，安全管理不到位，对此起事故负次要责任。

3. 阳XX，作为云南元初装饰工程有限公司法定代表人，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，在事故发生后未按规定时限上报事故情况，生产经营单位主要负责人履行安全生产职责不到位，对此起事故负次要责任。

4. 唐X，作为云南元初装饰工程有限公司在公寓样板间装修项目的项目经理，未认真履行生产经营单位安全生产管理人员职责，安全管理检查监督不到位,对此起事故负次要责任。

（二）事故处理意见。

1. 云南元初装饰工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第109条的规定进行处理。

2. 昆明百爵阳光房地产开发有限公司违反《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，建议由区建设行政主管部门按照《建设工程安全生产管理条例》的有关规定进行处理。

3. 阳XX，违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第92条的规定进行处理。

4. 唐X，违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由云南元初装饰工程有限公司按照公司的规定进行内部处理。

六、 事故报告（救援）及善后处理情况

5月31日20时左右，接区住建局事故报告后，区应急管理局、区住建局、公安五华分局、莲华街道办事处等相关人员立即赶到现场开展处置工作，并及时向有关部门上报事故情况，同时开展事故现场的调查取证工作。

2019年6月1日，事故单位与死者马XX的家属，参照现行相关法律、法规、政策的有关规定，书面达成了赔偿协议，现死者善后工作已妥善处理完毕，相关协议已备案。

七、 事故发生后的防范措施

一是事故发生后区住建局对该项目下发停工决定书，要求项目全面停止施工作业，做好事故善后处理工作，并对现场安全隐患进行彻底排查，制定整改方案结合现场进行彻底整改，隐患整改不到位严禁恢复施工，隐患整改完成后必须经区住建局、区应急管理局检查符合要求后方可恢复施工。同时要求项目建设方解除与无装修资质的云南元初装饰工程有限公司14栋公寓精装样板间装修工程合同，重新招标具有装修资质的公司进行工程施工。

二是按照安全生产“三个必须”的要求，区住建局要严格履行好行业主管部门安全生产职责，加大对万彩城及五华辖区内的建筑施工行业相关项目、设备的安全生产督促检查力度，组织和督促企业做好安全生产隐患排查工作，确保建筑工程施工项目安全生产。

“5.30”事故调查组（代章）