五华区人力资源和社会保障局关于对政协五华区九届二次会议第18D20号提案的答复
尊敬的姚群芳委员：
您提出的关于省内参保人员享受医疗保险异地结算待遇的提案，已交我局研究办理，现答复如下：
您在建议中主要提出以下建议：
因病在省内医保定点医院住院的参保人医疗保险待遇实现异地联网结算，即时报销，使参保人更加方便快捷的享受到基本医疗保障制度带来的实惠，具体为：
一、分步实施，逐步完善。通过城镇职工异地安置、异地就医和省内转诊转院人员住院医疗费用联网结算，逐步扩大适用人群、费用类别，实现异地就医人员医疗费用联网结算。
二、息共享，互通互认。通过联网实现参保对象信息的共享，并对医保基金的使用和结算情况进行深度挖掘和分析，在提升医保支付效率的同时，更有助于医保基金获取和科学使用的可持续性。通过定点服务机构互认，市异地就医人员选点的定点医疗机构信息共享，从而达到就医信息、医疗服务数据和费用结算数据交互对接。
三、加强管理，优化服务。建立就医协查机制，加强医疗服务监管，将异地就医管理服务纳入就医地和参保地定点服务协议管理，大力推行医保智能审核和实时监控。严格异地就医费用监管，提高异地就医时医保经办服务的能力。
我局协同各协办单位将相关政策及开展工作回复如下：
一、分步实施，逐步完善
通过城镇职工异地安置、异地就医和省内转诊转院人员住院医疗费用联网结算，逐步扩大适用人群、费用类别，实现异地就医人员医疗费用联网结算。
按照《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算有关事项的通知》云人社通[2017]38号文件精神“继续完善省内异地就医直接结算，优化异地就医经办流程，2017年在部分统筹区试点门诊特殊病、慢性病异地就医直接结算，2018年后逐步扩大到全省所有统筹区。”的要求，五华区已按照上级文件和政策开展基本医疗保险城镇职工异地安置、异地就医和省内转诊转院人员住院医疗费用的费用联网结算工作。
二、信息共享，互通互认
通过联网实现参保对象信息的共享，并对医保基金的使用和结算情况进行深度挖掘和分析，在提升医保支付效率的同时，更有助于医保基金获取和科学使用的可持续性。通过定点服务机构互认，市异地就医人员选点的定点医疗机构信息共享，从而达到就医信息、医疗服务数据和费用结算数据交互对接。
五华区医疗保险中心是市医保管理局的分中心，目前在业务开展过程中使用的昆明市基本医疗保险信息系统由市医保管理局委托信息系统公司开发使用，各县区医保分中心对信息系统只有使用的权限，没有更改、完善和开发权限。对于委员提出就医信息、医疗服务数据和费用结算数据交互对接共享的建议，我中心将向市级医保主管部门提出建议，由市级医保主管部门进行决策。
三、加强管理，优化服务
建立就医协查机制，加强医疗服务监管，将异地就医管理服务纳入就医地和参保地定点服务协议管理，大力推行医保智能审核和实时监控。严格异地就医费用监管，提高异地就医时医保经办服务的能力。
《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算有关事项的通知》云人社通[2017]38号文件规定“统一管理。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。”我中心已按照文件的规定正常开展异地就医结算工作。在大力推行医保智能审核和适时监控方面，市医保管理局正在部署安装事前提醒和事中控制信息系统，该信息系统的事前提醒功能是在医生开具处方并进行保存时，系统对处方进行适时预审，并将预审结果推送给医生参考；事中控制功能是信息系统在收费结算时，进行适时审核，对违反控制规则的违规费用进行控制，通过信息系统的事前提醒和事中控制功能发挥职能审核和适时监控作用，使医生能够规范开展医疗服务，降低违规风险，减少医疗机构不合理费用的发生，并通过系统适时审核，避免基金不合理支出，以此加强异地就医费用的监管，提高异地就医时医保经办服务的能力。
省内异地就医待遇直接结算工作全省从2017年全面展开，需要逐步成熟和完善的过程，我中心将会按照上级医保主管部门的政策规定严格执行，为参保人提供良好的医疗保障服务。
感谢您对政府工作的监督关心和支持。
联系人及电话：
陈静 0871-63584976
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五华区人力资源和社会保障局
2018年6月13日
五华区人力资源和社会保障局-五人社〔2018〕45号-关于对政协五华区九届二次会议第18D20号提案的答复
