“原来不是所有就医都能报医保，谢谢检察官普法，我马上把应当承担的资金交还医保基金！”近日，在一起民事侵权类纠纷违规报销医保的监督案件中，当事人当场作出退赔承诺并主动交款至医保中心。

基本医疗保险基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，蕴含着巨大的社会公共利益，纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用有着明确的法律规定，若不按照相关规定报销，将损害社会公共利益。

从维护社会公共利益的角度出发，五华区人民检察院坚持精准监督与监督必要性相结合，通过关键字搜索、分析生效裁判文书、调取案卷审查等方式，发现了一批违规报销医保基金、损害社会公共利益的案件线索。

简要案情

甲驾驶电动自行车撞上了行人乙，致使原告倒地受伤后到医院治疗。乙就此次纠纷将甲诉至法院，请求判令甲承担侵权损害赔偿责任，包括就医产生的全部费用，其中部分费用已由医保支付。法院根据过程责任判决甲承担70%的侵权责任，但扣除了医保已支付部分。后甲依判决履行完毕赔偿义务。

检察履职

五华区检察院在履职过程中，摒弃以往的“被动受案”模式，“主动出击”发现上述案件线索。在掌握线索后，由院领导牵头，承办团队第一时间调取卷宗材料、依法审查并梳理案情，主动调取证据并向当事人核实后，认为该案错误地将医保统筹支付部分扣除，不仅减轻了侵权责任人的赔偿责任，同时也损害了社会公共利益，决定依职权启动监督程序。

当事人一开始很纳闷，认为案件已经过去多年，且判决该赔的钱都已赔清，为什么还要重新审理？考虑到案件时间久远，案涉双方均已服判并履行完毕，直接提出监督意见并非最优选择。承办检察官多次释法说理，向当事人阐明医保基金的使用规定以及违法报销医保是损害社会公共利益的行为，甲最终意识到问题的严重性，主动向医保中心退赔了案涉医保基金，挽回了损失。

纠正个案并不是检察监督的终点。下一步，五华区检察院将始终贯彻“以人民为中心”理念，能动履行检察监督职能，主动摸排案件线索，当好社会公共利益“守护人”。与此同时，也会加强与医保中心等机构的沟通衔接，结合办案中发现的社会治理突出问题，通过检察建议等手段开展诉源治理，从源头上预防和遏制医保基金损失的风险隐患。

检察官普法

国家建立基本医疗保险等社会保险制度，目的是保障公民在年老、疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利，从其内容和本质来看均未含有为侵权第三人减轻或免除赔偿责任之意，因此由第三方导致且第三方负责的情况所产生的医疗费用等，医保不予报销。比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。

《中华人民共和国社会保险法》（2011年）第三十条

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负责的；（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《中华人民共和国侵权责任法》（2009年）第六条

行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。

《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004年）第十七条：

受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。