一、报告开篇和事故性质认定

2025年11月18日13时04分许，五华区黑林铺街道办事处辖区海源寺140号，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，造成直接经济损失约40万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，五华区人民政府成立了“11·18”事故调查组（以下简称“调查组”）。

经调查，五华黑林铺海源寺140号“11·18”一般高坠事故是一起因个人经营投资者张XX安全生产投入不足，安全意识淡薄，违反施工安全管理规定导致的一般生产安全事故。

二、事故基本情况

（一）事故涉及单位和人员基本情况

昆明好服汽汽车维修服务有限公司成立于2017年4月6日，统一社会信用代码：91530102MA6KG5XXXX，法定代表人为邓XX，注册地位于云南省昆明市五华区海源社区海源寺。经营范围包括：汽车维修；汽车及配件、润滑油、日用百货的销售；商务信息咨询；汽车装饰服务；商务代理代办服务；检测服务；汽车代驾；汽车租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

张XX，系本次事故死者。男，汉族，居民身份证号码：51022619640301XXXX。

（二）事故发生单位安全管理情况

昆明好服汽汽车维修服务有限公司：2025年10月31日，昆明好服汽汽车维修服务有限公司（以下简称“昆明好服汽公司”）和张XX签订了合同，双方在合同中对各自的安全责任进行了划分。昆明好服汽公司制定了《昆明好服汽汽车维修服务有限公司消防安全培训会议纪要》《昆明好服汽汽车维修服务有限公司安全生产工作会议纪要》《安全责任告知书》等，其中规定作业前需检查并正确佩戴安全帽、安全带、防滑鞋等防护用品，遇下雨等恶劣天气立即停止高空作业，组织人员撤离至安全区域，昆明好服汽公司工作人员对施工位置和质量进行过口头告知。

张XX：张XX雇佣两名工人进行昆明好服汽汽车维修服务有限公司钣喷车间改造工程，未制定安全生产责任制度和安全操作规程，未采取必要的安全防护措施，未对作业人员开展统一、规范的安全生产教育培训，导致其作为组织者尚未掌握必备的安全生产知识和本岗位安全操作技能，施工人员安全意识不足。

（三）事故发生经过

2025年10月29日，昆明好服汽公司和尹XX双方约定签订合同，由昆明好服汽公司承租昆明市五华区海源寺140号附3号的厂房，租赁用途为汽修服务。2025年10月31日，昆明好服汽公司和张XX签订了合同，由张XX承包昆明好服汽汽车维修服务有限公司钣喷车间改造工程，其组织两名工人和自己共同负责昆明好服汽公司的安装改造、厂房维修等工作。2025年11月18日上午，三人在昆明好服汽公司车间室内大门旁安装玻璃，张XX听闻修车工人说喷漆房旁烟囱出现漏水情况，下午13时02分张XX从车间对面的一楼楼梯爬上四楼，从四楼的第四间窗台翻到棚顶检查烟囱漏水情况，13时04分许张XX从破损的彩钢瓦孔洞坠落到一楼车间。昆明好服汽公司负责人周X第一时间拨打了120和110，120到场后立即将伤者送往昆明医科大学第二附属医院进行抢救，最终张XX因胸肺受伤，身上多处骨折，头部出血经抢救无效死亡，依据昆明市公安局五华分局海源派出所出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，记录死亡原因符合高坠死亡。

经查，昆明好服汽公司和张XX签订的合同中不包含烟囱的安装工作，烟囱安装为口头约定，事故发生当日事发区域处于降雨状态，张XX爬上屋顶时未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，坠落位置距离房顶高约9米。

（四）事故现场情况

事故地点：昆明市五华区黑林铺街道办事处辖区海源寺140号昆明好服汽汽车维修服务有限公司喷漆房。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。具体情况如下：

张XX，男，汉族，1964年3月1日出生，居民身份证号码：51022619640301XXXX，系负责昆明好服汽公司钣喷车间安装改造工程的组织者和施工人员。

2.直接经济损失

本次事故直接经济损失约40万元。

三、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报和响应情况

事故发生后，昆明好服汽公司负责人周X立即拨打了120急救电话和110报警电话，120和公安迅速组织人员到达现场，120和110响应迅速。2025年11月18日20时43分许，昆明市应急局通报人员坠落情况，区应急管理局执法人员立即赶赴现场进行处置和开展调查，随后将相关情况上报至昆明市应急管理局，并同时以传真形式报送至五华区人民政府。

（二）事故现场应急处置

事故发生后，现场工人立即对张XX展开救援，昆明好服汽公司负责人周X随即拨打120急救电话和110报警电话，120迅速赶到现场进行救治，随后区应急管理局执法人员立即赶赴现场进行处置和开展调查。现场应急反应迅速、处置得当。

（三）医疗救治和善后情况

医疗救治情况：2025年11月18日13时04分许事故发生，现场人员发现后立即拨打120电话，120急救车于13时35分许到达现场进行急救，随后将受伤人员送至昆明医科大学第二附属医院进行抢救，16时09分经抢救无效死亡，推断死亡原因符合高处坠落死亡。

2.善后情况：事故发生后，经昆明市五华区黑林铺街道人民调解委员会调解，死者家属与昆明好服汽公司达成《人民调解协议书》，约定由昆明好服汽公司向死者家属进行赔偿，现昆明好服汽公司已按照协议支付死者家属赔偿款项。

四、事故原因分析

（一）事故发生的直接原因

张XX（死者）安全意识不足，其作为钣喷车间改造工程的施工人员违反安全管理规定在雨天进行高空作业，未按要求佩戴安全帽、安全带、防滑鞋等安全防护用品，导致在施工过程中从棚顶坠落死亡，以上是本起事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

张XX作为个人经营的投资者，雇佣两名工人和自己共同负责昆明好服汽公司的钣喷车间改造工程，其作为该工程的组织者未保障安全生产必需的资金投入，未制定完善的安全施工方案，未对作业人员开展统一、规范的安全教育和培训，未明确相关人员的安全管理职责及应采取的安全防护措施，导致其本人未掌握本岗位的安全操作技能，不了解作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，在恶劣天气和未佩戴安全防护用品的情况下进行高空作业，以上是本次事故发生的间接原因。

五、事故责任单位及人员的责任认定和处理建议

（一）事故责任单位及人员

张XX安全意识淡薄，其作为施工人员违反安全管理规定在雨天进行高空作业，未按要求佩戴安全帽、安全带、防滑鞋等安全防护用品，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定；其作为个人经营的投资人，组织工人进行昆明好服汽公司钣喷车间的改造工程，未保障安全生产必需的资金投入，未制定完善的安全施工方案，未对作业人员开展统一、规范的安全教育和培训，未明确相关人员的安全管理职责及应采取的安全防护措施，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有责任。鉴于张XX已经在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）事故责任单位及人员的处理建议

张XX，作为个人经营的投资者，系承包昆明好服汽公司钣喷车间改造工程的组织者和实际施工人员，未制定完善的安全施工方案，未对其组织的作业人员开展统一、规范的安全教育和培训，未明确相关人员的安全管理职责及应采取的安全防护措施，其在下雨天气违反规定爬上喷漆房棚顶检查烟囱漏水情况，未佩戴安全帽、安全绳等安全防护用品进行高空作业，施工过程中从高处坠落导致事故发生，对事故的发生负有责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议不予追究责任。

（三）事故其他相关单位的处理建议

昆明好服汽公司制定了《汽车维修安全生产管理制度大全》、《昆明好服汽汽车维修服务有限公司消防安全培训会议纪要》、《昆明好服汽汽车维修服务有限公司安全生产工作会议纪要》，具有日常安全培训和消防检查记录。昆明好服汽公司依法与张XX签订了合同，在合同中约定了各自的安全生产管理职责，并对施工过程进行了安全责任告知，提出了安全生产的管理标准和作业要求，对于作业现场的安全尽到了统一协调、管理的义务。根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，昆明好服汽公司尽到了相应的安全管理责任，根据《中华人民共和国行政处罚法》相关规定，建议不予处罚。

六、防范措施及建议

（一）强化人员安全管理，筑牢岗前培训防线

生产经营单位和个人经营投资人应严格落实安全教育和培训制度，针对施工人员开展专项培训，内容需涵盖作业安全规范、防护用具使用方法、应急处置流程等，强化安全意识，确保施工人员掌握必备的安全生产知识和本岗位安全操作技能。

（二）规范现场施工管理，严控作业过程风险

生产经营单位和个人经营投资人应完善现场安全防护设施，在高空作业区域设置标准化的安全护栏、安全网、防护挡板等防护装置，定期检查防护设施的牢固性和完整性；严格执行高空作业审批制度，加强现场安全人员的监督管理，加强作业环境管控，强化施工人员遵规守纪意识。

（三）健全安全责任体系，压实全链条管理责任

个人经营投资人作为安全生产责任人，需全面统筹项目安全管理工作，层层签订安全生产责任书，将责任落实到具体岗位和个人，形成“投资人负总责、管理人员抓落实、作业人员守规章”的责任体系，建立常态化安全检查机制，定期开展施工现场安全隐患排查，对排查出的隐患建立台账，明确整改责任人、整改措施和整改时限，实行闭环管理。

五华区人民政府“11·18”事故调查组